Medisch noodzakelijk en vergoeding uit de basisverzekering
We krijgen regelmatig vragen over de vergoeding van orthodontische behandelingen vanuit de basisverzekering. Hoewel het begrip ‘medisch noodzakelijk’ voor veel mensen vanzelfsprekend klinkt, is het in de praktijk vaak iets genuanceerder. In deze toelichting vertellen we alles over de mogelijkheden van vergoeding vanuit de basisverzekering (de zogenoemde ‘regeling bijzondere tandheelkunde’), welke criteria daarbij komen kijken, en hoe het proces van machtigingsaanvragen verloopt.
Vergoeding uit de basisverzekering voor orthodontie
Je hoort vaak: “De orthodontist heeft gezegd dat de behandeling nodig is, dus de verzekering vergoedt het toch?” Helaas is dat niet altijd het geval. De basisverzekering vergoedt in principe alleen orthodontische behandelingen bij zeer ernstige en afwijkende gebitsproblemen. Zelfs als de behandeling vanuit een medisch oogpunt wenselijk of noodzakelijk lijkt, kan het best zijn dat die niet onder de Regeling Bijzondere Tandheelkunde valt. De wettelijke bepalingen (conform artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering) vereisen dat er sprake is van een schrijnend, uitzonderlijk ernstig probleem. Dat betekent dat lang niet elke vorm van scheve tanden of een verkeerde beet in aanmerking komt voor vergoeding uit de basisverzekering.
De Regeling bijzondere tandheelkunde en de indicatieve lijst
De indicatieve lijst van het College van Adviserend Tandartsen (CAT)
Het College van Adviserend Tandartsen (CAT) heeft een zogeheten indicatieve lijst opgesteld. Hierop staan gebitsafwijkingen die mogelijk in aanmerking komen voor vergoeding uit de basisverzekering. Deze lijst is te raadplegen op de website van het CAT. Het gaat om uitzonderlijk ernstige gebitsafwijkingen. Denk hierbij aan schisis (een gespleten lip- kaak- of gehemelte), bepaalde syndromen of een in ernst vergelijkbare afwijkingen die op dat moment al tot duidelijke functionele problemen leiden.
Aanvragen van een machtiging
Je orthodontist is goed op de hoogte van de Regeling bijzondere tandheelkunde en de criteria van de inidcatieve lijst. Als jouw gebitsafwijking of die van je kind binnen de criteria valt, dan kan je orthodontist namens jou een aanvraag indienen bij je zorgverzekeraar. Je orthodontist zal hierin initiatief nemen en het aanvragen voorstellen. Het is niet nodig om aan te dringen bij de orthodontist als er werkelijk sprake is van een afwijking zoals beschreven in de indicatieve lijst. Het is in ieders belang dat je de meest passende dekking krijgt. Ook bij twijfelgevallen zal je orthodontist vaak adviseren om een aanvraag te doen.
De uiteindelijke beslissing ligt echter bij de adviserend tandarts van de verzekeraar: die beoordeelt de aanvraag en bepaalt of de kosten uit de basisverzekering worden vergoed.
Wat kun je zelf doen?
- Laat je informeren. Bespreek je specifieke situatie met de orthodontist. Houd er rekening mee dat niet alle ‘medisch noodzakelijke’ behandelingen (in de beleving van de patiënt of ouder) ook daadwerkelijk voldoen aan de strikte criteria van de regeling bijzondere tandheelkunde.
- Bij afwijzing: bekijk de opties. Krijg je een afwijzing van de verzekeraar en ben je het daar niet mee eens? Dan kun je hiertegen in beroep gaan of om een herbeoordeling vragen bij je zorgverzekeraar. Je orthodontist kan je hierbij ondersteunen door een toelichting of extra onderbouwing te geven.
- Onderzoek aanvullende verzekeringen. De basisverzekering dekt lang niet alle orthodontische behandelingen. Sommige mensen kiezen daarom voor een aanvullende verzekering waarmee zij (een deel van) de kosten vergoed kunnen krijgen. Het is verstandig hier onderzoek naar te doen en de voorwaarden van jouw verzekering door te nemen. Op bijvoorbeeld Zorgwijzer of Independer kunnen verschillende zorgverzekeringen met elkaar vergeleken worden.
Samenvattend
- Er gelden zeer specifieke regels voor vergoedingen uit de basisverzekering voor orthodontie.
- ‘Medisch noodzakelijk’ is niet zomaar gelijk aan ‘vergoeding’; alleen de ernstige afwijkingen die in de indicatieve lijst zijn vermeld (of in ernst vergelijkbaar) en direct tot functionele problemen leiden, komen in aanmerking.
- Je orthodontist weet of jouw situatie binnen de regels valt en zal een machtigingsaanvraag indienen als dat zo is. Het is in ieders belang dat je passende dekking krijgt.
We hopen dat deze informatie meer duidelijkheid geeft over vergoeding uit de basisverzekering voor orthodontie. Heb je alsnog vragen of wil je weten of jouw persoonlijke situatie in aanmerking komt voor de Regeling bijzondere tandheelkunde? Neem dan vooral contact op met je orthodontist. Samen kunnen jullie bespreken wat de beste stappen zijn om de juiste zorg en mogelijke vergoeding te krijgen. Mocht je meer algemene vragen hebben, neem dan gerust contact op met ons praktijkteam – We helpen je graag verder!